La atresia de esófago es una malformación congénita que afecta al esófago del recién nacido y que se caracteriza por carecer de permeabilidad esofogica con o sin comunicación a la vía arrea. Lo que ocasiona que la saliva y la leche no pasen al estomago y se manifieste como regurgitacion acompañado de signos de ahogo. Existen 5 tipos y algunos tienen comunicación mediante una fistula a la vía respiratoria.
CLASIFICACION:
La atresia esofagica se clasifica en 5 tipos:
- tipo I: atresia sin fistula (8% de los casos);
- tipo II: con fistula en la parte superior o proximal (1% de los casos);
- tipo III: con fistula en la parte inferior o distal (85% de los casos); los dos cul-de-sac suelen estar cerca el uno del otro;
- tipo IV: con fistula en ambas partes (2%), y
- tipo V: con fistula en forma de H y sin atresia, en cuyo caso no se trata de una verdadera atresia, aunque se incluye como tal en la clasificación (4%).
Frecuencia: 1 por cada 3000 a 4,500 nacidos vivos; 30% portan una cardiopatia congenita. La relacion H:M es 1:1
PATOGENIA:
El esófago y la traquea se diferencian a partir de un pliegue del intestino anterior durante la cuarta semana embrionaria. Las alteraciones en el proceso de diferenciación del esófago provocan una separación incompleta del esófago y la traquea permaneciendo una fistula. Trastornos mas importantes hacen que no haya continuidad en la luz del esófago. Con frecuencia existe una conexión entre la traquea y uno de los sacos ciegos bien sea el superior o proximal, o el inferior o distalacion en ambos.
Anomalias Asociadas: sindrome de VACTERL:
- vertebras defectuosas
- ano imperforado
- cardiacas (CIV, Tetralogia de Fallot, CIA)
- fistula traqueoesofagica
- Radiales ( agenesia de radio)
- Genitourinarias
- Extremidades (Limbs)
Adicionalmente, pueden asociarse trastornos cardiacos, hipoplasia genital, retardo del crecimiento, anomalias del oido y sordera.
CUADRO CLINICO:
Las signos de una atresia esofagica se pueden apreciar in utero. Es característico que el feto degluta liquido amniótico durante la gestación. Aquellos sujetos con atresia esofagica son incapaces de deglutir durante el estadio fetal. Esto conlleva la aparición de polihidramnios, la acumulación de una cantidad excesiva de liquido amniótico. En la valoración del recién nacido después del nacimiento, la incapacidad de introducir una sonda a través del esófago hacia el estomago es muy sugestiva de una atresia de esófago, la sialorrea abundante, regurgitacion y sensación de ahogo y cianosis desde la primera toma de leche.
En casos no diagnosticados en el nacimiento, el recien nacido suele presentar cianosis, asfixia o neumonia recurrente.
Signos y Sintomas de Presentacion y Sospecha
- Polihidramnios = *20% con FTE. *80% sin FTE.
- Salivacion aumentada *40%.
- Distros Respiratorio *35%.
- Cianosis *30%
- Vomitos con la alimentacion *tardio.
- Ahogos y neumonias recurrentes: FTE-H.
DIAGNOSTICO:
El diagnostico de una atresia de esófago ocurre casi siempre pos natal con la sospecha en caso de polihidramnios o en casos en donde la maniobra de inserción de la sonda nasogostrica u orogastrica del recién nacido en la sala de partos no supera los 10 cm desde la arcada dentaria hasta el cardias estomacal. De no hacerse esta maniobra al recién nacido, se observara mas tarde que el bebe presenta hipersalivacion, dato que pone en sospecha un probable esófago a fondo ciego que no permite que la saliva pase al estomago. Una radiografía de tórax y abdomen con contraste revela de inmediato la presencia del saco esofagico.
Rx AP -LAT vertical con sonda radio opaca instalada, insuflar con jeringa de 20cc a presión máxima en el momento de tomar la placa. Ocasionalmente se requiere medio de contraste CON MUCHO CUIDADO NO MAS DE 1 CC Hypaque diluido al 25%, debe ser realizado por radiólogo pediatra especializado o el cirujano a cargo del paciente.
La presencia de aire en el estomago es indicativo de FTE, la ausencia de aire en el abdomen HABITUALMENTE indica que no hay fistula.
El ideal para diagnosticar y ubicar la FTE es con una broncoscopia preoperatoria.
Cirugia
Toracotomia posterolateral derecha extrapleural con disección muscular a nivel 4 EID. Con la ayuda de una gasa húmeda con solución salina tibia se realiza la disección extrapleural hasta el mediastino posterior. Ligadura y sección vena acigos. Se identifica el nervio vago porque esta estructura permite identificar la fistula traqueoesofagica. Se secciona la fistula y se liga con prolene 5/0
Identificación de cabos, soltar cabo superior lo mas alto que se pueda, cabo inferior movilizarlo lo menos posible
Anastomosis termino-terminal 1 plano prolene 6-0 , pared posterior nudos amarrados hacia el lumen pared anterior nudos hacia afuera dejar SNG no 8Fr. pasada a estomago antes de completar el cierre para corroborar permeabilidad esofagica y marcarla a nivel nasal con lápiz de tinta indeleble. Fijarla a toda prueba. Algunos cirujanos no dejan sonda transanastomatica. La gastronómica favorece el reflujo gastrosofagico, ya no se indica.
El drenaje extrapleural a sello de agua -7cm.H2O. Si la anastomosis es confiable, puede no ser necesario, ante la duda dejar.
Bloqueo intercostal bupivacaina 0.25% 1mg/Kg (2º-6º EID) sobreasegurarse que no exista inyeccion intravascular, si se decide ventilar no es necesario el bloqueo, el dolor se maneja con fentanyl. Actualmente se aborda por vía toracoscopica.
Postoperatorio
Ventilación mecánica con sedacion primeras 12-72 Hrs., (no es imprescindible), aspiración con sonda por el tubo previamente medida para no lesionar zona de sutura a nivel traqueal.
Evitar hiperextender el cuello, movilizarlo con cuidado y lo menos posible
Iniciar alimentación oral al 7o día después de corroborar que no hay fuga mediante el esofagograma de control.
Antibioterapia por 7 dias o hasta retiro drenaje + Ranitidina + Domperidona o Cisaprida.
Control radiológico a los 7 dias sino hay fistula iniciar aporte via oral (volúmenes pequeños y fraccionados)
Alta con aporte normal +ranitidina y cisaprida por 3 meses.
Complicaciones: Pueden evolucionar bien pero otros pacientes pueden tener reflujo gastroesofagico, dismotilidad esofagica, neumonias recurrentes, estenosis de la anastomosis, retardo del desarrollo y crecimiento, recurrencia de la fastula traqueoesofagica.
Videoteca:
1.- http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=aIV5-sAsAjM
2.- http://www.youtube.com/watch?v=9HaHQXkFpso&feature=related
3.- http://www.youtube.com/watch?v=6BCRxbNNW60&feature=related
4.- http://www.youtube.com/watch?v=2n0ipY7b4D4&feature=related
5.- http://www.youtube.com/watch?v=lhUO1cTKc_Q&feature=related
BIBLIOGRAFIA.
1.-http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/gastro/atresia%20esofago/atresia_esofago.htm
2.- http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol75_2_03/ped05203.htm
3.- http://escuela.med.puc.cl/deptos/CxPediat/ApuntesAtresia.html
5.- http://www.secipe.org/coldata/upload/revista/CirPed19.39-45.pdf
