CONCEPTO:

El varicocele es un padecimiento en donde se forman varices en las venas del testículo por influencia de los cambios de la pubertad que consisten en aumento del tamaño del testículo y de la presión  del flujo sanguíneo, lo que genera problemas de infertilidad en la etapa adulta.

FRECUENCIA:

El varicocele es más frecuente en el testículo izquierdo en un 90%, rara vez es bilateral. Se presenta en el 15%de la población de varones púberes, adolescentes o adultos. El 50% de los varicoceles son asintomáticos.

ETIOLOGÍA:

La vena renal izquierda que corre por delande de la aórta descendente y por detrás de la artéria mesentérica superior, está predispuesta a ser comprimida entre las dos, aumentando su presión y transmitiéndo éste aumento de presión a la vena testicular izquierda favoreciendo así su dilatación. Predomina en el lado izquierdo debido a que la vena espermática izquierda desemboca casi en ángulo recto en la vena renal lo que determina la insuficiencia del mecanismo valvular y el consecuente reflujo venoso.

EFECTOS DEL VARICOCELE SOBRE EL TESTICULO:

  • Hipertermia: puede alterar la espermatogénesis
  • Trastornos endócrinos: Disminución de testosterona testicular lo que puede disminuir la espermatogénesis.
  • Alteraciones en el flujo sanguineo, e hipoxia a causa de la circulación lenta en el testículo, afecta el crecimiento testicular y la espermatogénesis.

DIAGNOSTICO:

  •  Se detecta entre los 11 y 16 años de edad, hay disminución de tamaño en el testículo con varicocele.
  •  Dolor, tensión o pesantéz en el testiculo izquierdo.
  •  Se explora de pie al adolescente, se observan las venas engrosadas y se tiene la sensación de palpar una “bolsa de gusanos”
  •  Al acostarse desaparecen las venas dilatadas.
  • Un tumor que comprime la vena renal puede causar un varicocele en la edad pediátrica.
  • Si el varicocele es derecho descartar compresión de la vena cava (tumores abdominales o retroperitoneales)

ESTUDIOS:

  • Evaluación del volumen testicular (orquidómetro de Prader ): en general existe disminución de tamaño con respecto al contralateral y a  la edad.
  • Ecografia gonadadal: evaluación del tamaño testicular (muy util en el seguimiento).
  • Ecodoppler color: se observa enlentecimiento del rotorno venoso debido a la insuficiencia valvular.
  • Prueba de LH-RH
  • Estudios preoperatorios básicos.

CLASIFICACIÓN:

Grados de varicolele (según Dubin)

I)    Pequeño,  palpable se detecta solo por valsava ( no visible)

II)  Moderado, visible solo con valsalva.

III  Severo, visible sin valsalva.

   El tratamiento del varicocele es siempre quirúrgico en los grados II y III, y en el 50% de los casos se acompaña de la normalización de los parámetros de fertilidad. En general, en el grado I se mantiene una actitud conservadora con seguimiento periódico ecográfico y de los parámetros de fertilidad..

CANDIDATOS A CIRUGIA:

  1. Los que presentan el testículo 2 cc más pequeños por ecografía
  2. Los que tienen dolor testicular.
  3. Varicocele visible sin esfuerzo (dilatación venosa importante).
  4. Varicocele bilateral.
  5. Los que presenten por ecodoppler a color reflujo venoso máximo.

TECNICA QUIRURGICA:

  1. La vía retroperitoneal descrita por Palomo (1949) incisión transversal paralelo al ligamento de poupart 3 cm por arriba del anillo inguinal interno, se llega hasta la fascia del oblicuo externo y se incide en la dirección de sus fibras, luego se separan el oblicuo interno y el músculo transverso y se separa el peritoneo quedando medialmente los vasos gonadales, los cuales se ligan.
  2. La vía inguinal clásica descrita con Ivanissevich (1960): utilizando la misma vía de la herniorráfia inguinal con exposición del cordón espermático y del plexo pampiniforme venoso dilatado con disección y ligadura y sección del mismo.
  3. La vía subinguinal (Amelar y Dubin 1977) modificación a la anterior, más inferior a la anterior no incide la fascia del oblicuo externo y realiza lo mismo reseca el plexo pampiniforme dilatado.
  4. La técnica inguinal con microscopía de Goldstein (1992), (varicocelectomía microscópica) se hace con el objetivo de preservar la arteria espermática, ligando con ayuda del microscopio todas las venas excepto las deferenciales.
  5. La técnica subinguinal con microcirugía (Russinko y Cayam 2004) en el manejo del varicocele, preserva mejor la circulación linfática con menor incidencia  de hidroceles postoperatorios. Preservar la arteria testicular.
  6.  La varicocelectomía  laparoscópica con un  trocar de 10mm y 2 de 5mm realizada por primera vez en 1992, en la universidad de Iowa, por Donovan-Winfield aislará la vena espermática cerca de la desembocadura en la vena renal izquierda con ligasure.

Videoteca:

Bibliografía:

1.- Escala JM, Cadena Y, Valenzuela S y cols. Varicocele Adolescente. ¿ Cual es la mejor opción quirúrgica?. Arch Urol Esp 2008;61(6)

2.-Bautista CA, Estevez ME, y cols. Hidrocele Reactivio tras Palomo Laparoscópico en el Varicocele Pediátrico. Arch Urol Esp 2010; 63(7):532-536.