SEDG, FLUOROSCOPIA, RGE BEBE 5MDEFINICION:

El Reflujo gastroesofágico (RGE)  se define como el ascenso del contenido del estómago hacia el esófago torácico. Puede ocasionar molestias como  regurgitaciones y vómitos después de ingerir los alimentos,  debido a una inmadurez o disfunción del esfínter esofágico inferior.

El reflujo se considera fisiológico en los primeros meses de vida y se manifiesta como hipo, regurgitaciones y vómitos frecuentes y que poco a poco van desapareciendo, a los 10 meses el reflujo ha desaparecido. El reflujo gastroesofágico funcional o fisiológico no trae complicaciones, no afecta el crecimiento ni el desarrollo y no trae consecuencias a largo plazo por lo tanto no requiere de tratamiento.

En los lactantes, la regurgitación – definida como el ascenso fácil de pequeños volúmenes del contenido gástrico a la boca – es un signo generalmente inocente, secundario al RGE. Ocurre particularmente después de la alimentación láctea, y es más frecuente en la posición supina o al incorporar al niño desde dicha posición. El fenómeno, muy frecuente a esta edad, coincide con la apertura compensatoria del esfínter esofágico inferior (EEI) para eructar el aire deglutido. El vómito, otra manifestación frecuente del RGE, supone un mecanismo más complejo, mediante el cual el contenido del estómago es expulsado forzadamente por la boca, en virtud de contracciones de los músculos abdominales, las cuales se producen simultáneamente con una elevación y apertura del cardias y un cierre del píloro.

El reflujo en niños con retraso o problemas de desarrollo es más frecuente que en niños sanos. Las estadísticas señalan que entre el 50 y el 75% de los niños con síndrome de Down, parálisis cerebral, autismo y  nacimiento prematuro, presenta este padecimiento.

La motilidad del esófago y su papel en el “barrido” del material refluído es un aspecto importante en la fisiopatología del RGE. El mecanismo de “barrido”, dependiente de una adecuada actividad contráctil del cuerpo esofágico, constituye una defensa natural del órgano y evita los efectos acumulativos del reflujo ácido sobre la mucosa. En casos de disfunción esofágica acentuada, como ocurre por ejemplo en pacientes que han sido operados de atresia esofágica, es frecuente encontrar grados significativos de RGE patológico y tendencia a desarrollar complicaciones. La exposición prolongada al ácido, por parte de la mucosa distal del esófago, expone al paciente a sufrir consecuencias tales como esofagitis y estenosis.

Al reflujo gastroesofágico patológico se le llama ERGE es decir enfermedad por reflujo gastroesofágico y ahí ya observamos sintomas como  falla en el crecimiento y desarrollo, alteraciones en la ingesta de alimento y dependiendo del grado de reflujo signos de broncoaspiración como tos secundaria al reflujo, sibilancias, neumonías de repetición además de esofagitis erosiva, sangrado, estenosis, esófago de barret y cambios en el epitelio normal del esófago.

Niños más grandes presentan síntomas parecidos a los de los adultos. Acidéz, eructos, dolor crónico de garganta y estómago y malestar en el esófago.

ANATOMÍA:

Dentro de la anatomía del esófago existe el concepto de la barrera antirreflujo la cual esta conformada por el esfínter esofágico inferior que impide que comience el reflujo con el ascenso de las substancias ácidas o alcalinas al esófago.

Mecanismos de cierre: Anillo diafragmático hiatal; esófago intraabdominal es de importancia y se cree que el incremento de su longitud con la edad, sería uno de los responsables de la disminución del reflujo con el tiempo. Se incrementa de 0.5cm a 1 cm a 3 cm hacia los 3 meses; el Angulo de His es importante.

La mayor frecuencia de reflujo en las primeras semanas y meses de la vida sugieren una inmadurez en el desarrollo del Esfínter esofágico inferior.

SINTOMATOLOGIA.

  • Vómito y regurgitación
  • Desnutrición
  • Irritabilidad y rechazo de la alimentación
  • Pirosis
  • Dolor retroesternal
  • Disfagia
  • Esofagitis
  • Hemorragia Digestiva
  • Estenosis Esofágica
  • Asma Bronquial
  • Tos Crónica
  • Laringitis
  • Neumonías por Aspiración
  • Crisis de Apnea y Cianosis
  • Síndrome de “muerte súbita abortada.
  • Otra presentación es el Síndrome de sandifer con rotación e hiperextensión de la cabeza.En el Retraso psicomotor es frecuente el reflujo.

Vómitos y regurgitación:
Estos dos frecuentes síntomas tienden a disminuir o a desaparecer durante el primer año de vida, por lo que es inusual encontrar vómitos y regurgitaciones habituales a partir de los doce meses de vida. En contraste con los adultos y con pacientes pediátricos de más edad, la esofagitis no es común en lactantes con vómitos y regurgitación habitual.

Considerando que la regurgitación es un fenómeno habitual en recién nacidos y lactantes normales, su presencia sólo podría ser considerada patológica si se prolonga por varios meses, a pesar de las medidas terapéuticas bien empleadas , y se producen repercusiones en el estado nutricional del paciente.

 Esofagitis: La esofagitis, identificada endoscópicamente, es infrecuente como complicación del RGE en el lactante regurgitador habitual. Hay varias razones para ello. Una, es que la peristalsis esofágica aclara prontamente el contenido gástrico refluído hacia el esófago. Otra, es que los episodios de RGE en lactantes se producen generalmente luego de la ingestión de fórmulas lácteas, las que parcialmente neutralizan la acidez gástrica. En tercer lugar, la deglución continua de saliva coopera igualmente a la neutralización del ácido. Por último, la mucosa esofágica es altamente resistente a diversos agentes potencialmente dañinos.

ESTUDIOS:

1.-SEGD CON FLUOROSCOPÍA: ingerir la papilla de bario. A continuación, se explora la deglución, la motilidad esofágica y una posible presencia de hernia hiatal. Al pasar el bario al estómago se puede estudiar el vaciamiento gástrico y la anatomía del órgano siguiendo el trayecto del medio de contraste hacia el píloro y posteriormente al duodeno.

2.-PHMETRIA INTRAESOFÁGICA DE 24 HORAS: Especificidad y sensibilidad mas de 95%

3.-ESOFAGOGASTRODUODENOENDOSCOPIA Y BIOPSIA

4.-LAVADO BRONQUIAL: para la detección de macrófagos cargados de lípidos intratraqueales(índice de colombo), el índice de macrófago mayor de 80% es sospechoso. No es definitivo.

5.-Gamagrama esofágico: cuantifica reflujo y valora frecuencia. Un 80% sensible y específico.

6.-Manometría Esofágica y motilidad esofágica:

La medición de la presión del esfínter esofágico inferior no ofrece una buena predicción respecto a la presencia o no de RGE. Sin embargo cuando dicha presión es anormalmente baja, en forma permanente, suele correlacionarse bien con la existencia de esofagitis, la cual pudiera ser la causa, más que el resultado de la hipotonía esfinteriana. Al otro extremo, la presión anormalmente alta del EEI se correlaciona con acalasia.

TRATAMIENTO

1.-Esomeprazol granulado 10mg, niños de 1 a 11 años. Nexium sobres. Omeprazol 10mg y 20mg capsulas (0.5mg/kg/dosis) Inhibitron.

2.-Cisaprida: 0.15 a 2.0mg/kg/dosis cada 8 horas, 15 minutos antes de las comidas. Metoclopramida 0.3mg/kg/dosis, 15 minutos antes de los alimentos, 3 veces al día (produce efectos extrapiramidales), plasil. Dromperidona 0.3mg/kg/dosis, tres veces al día, Motilium.

3.-Posición en decubito lateral derecha o izquierda, la elevación cefálica a 30-45 grados es controversial.

4.-Espesamiento de la leche mediante cereales. Produce estreñimiento en algunos niños.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

1.-Funduplicatura esofágica a 360 grados (Nissen): Se hace una envoltura en el fondo gástrico, puede producir distensión gástrica con incapacidad para eructar.  La vía laparoscópica es muy recomendable en niños.

2.-Funduplicatura esofágica a 270 grados (Thal)

VIDEOTECA

Bibliografía:

  1. http://www.aecirujanos.es/publicados_por_la_AEC/guia_cirugia_endoscopica/cap27_endoscopica.pdf
  2. Dent J: Recent views on the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease. Ballieres Clin Gastroenterolol 1987; 1: 727-45.
  3. Herbst, J.J. y Meyers, W.F.: Gastroesophageal reflux in children. Adv Pediat 1981; 28: 159-186.
  4. Calva Rodriguez R; Síndrome gastroesofágico en pediatría, Ed. in science communications 2010, wolters kluwer healt méxico, s.a. de c.v. impreso en méxico, pags 1 a 120.