Introducción: En la malrotación por causas que se desconocen la rotación y fijación intestinal cesa después de completar los primeros 90 grados y el duodeno y el colon ascendente se yuxtaponen a los vasos mesentéricos con todo el intestino medio suspendido en éste eje estrecho. El intestino malrotado no presenta alteraciones en sí mismo pero éste eje estrecho de fijación le permite rotarse o “volvularse” probablemente por los movimientos peristálticos. Dependiendo de la magnitúd del vólvulo, el intestino presentará compromiso arterial, venoso y linfático con desarrollo de infarto isquémico. El vólvulo intestinal constituye una urgencia quirúrgica en donde el retraso en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico provocará la pérdida del intestino por necrosis y la necesidad de resecciones amplias y síndrome de intestino corto.

INCIDENCIA: 1 en 5000 nacidos vivos. El 50 a 60% se presenta en el primer mes de vida, el 75-90% durante el primer año de vida y el resto posteriormente.

FISIOPATOLOGIA:

El vólvulus acompañado de malrotación intestinal se debe a que la base de implantación de la raíz del mesenterio es muy corta y sus dos puntos de fijación que normalmente están en el ángulo de treitz y la fosa iliaca derecha, se encuentran muy cercanos entre sí, lo que hace que gire en sentido contrario a las manecillas del reloj y cause isquemia en el área que abastece la arteria mesentérica superior.

CUADRO CLINICO:

El vólvulus prenatal: sucede semanas o meses antes del parto, ocasiona que el contenido intestinal pase a la cavidad peritoneal y forme un seudoquiste, una peritonitis fibroadhesiva y ulteriormente calcificaciones o atresia del intestino que se manifiesta al momento del nacimiento.

El vólvulus perinatal: ocurre pocas horas o pocos dias o después del parto. Se caracteriza por necrosis extensa del intestino medio, fiebre y respuesta inflamatoria aguda como consecuencia del segmento intestinal gangrenado.

La mayoría de los pacientes con malrotación intestinal desarrollan el vólvulo en la primer semana de vida. El vómito biliar es es primer síntoma, y la distensión abdominal puede ser de grado variable.

DIAGNOSTICO:

Radiografía simple de abdómen  anteroposterior y lateral muestran datos de oclusión intestinal y aire libre subdiafragmático que sugiere perforación intestinal. Serie esófago gastroduodenal nos ayuda a ubicar la anatomía del estómago, el duodeno dilatado y la posición anormal del intestino delgado hacia la derecha dentro de la cavidad abdominal; Colon por enema sirve para ubicar la posición de la vávula ileocecal, ciego y colon ascendente en hipocondrio derecho.  Ultrasonido doppler a color nos ayuda a ver la vascularidad y viabilidad del intestino volvulado.

TRATAMIENTO:

En la cirugía se encuentran bandas fibrosas llamadas de Ladd, que unen el ciego malposicionado con el retroperitoneo y cruzan por delante de la segunda porción del duodeno provocando obstrucción extrinseca. Estas se deben resecar para liberar la obstrucción mecánica(lisis de bandas). Los vasos mesentéricos son disecados para ampliar su eje y prevenir la recurrencia del vólvulo(ensanchamiento de la base del mesenterio). La operación realizada sin compromiso vascular tiene buen pronóstico. Cuando existe isquemia importante se recomienda desvolvular y cerrar y hacer una segunda intervención en 24 horas (second look). De ésta forma se  logrará identificar claramente los segmentos intestinales no viables para hacer la mínima resección y realizar ostomías de descarga.  Se hace apendicectomía profiláctica. También incluye la reubicación del duodeno hacia la derecha y el ciego en el cuadrante superior izquierdo (Maniobra de Kocher).

Hoy en día se puede abordar el recién nacido por vía laparoscópica con trócar de 5mm, óptica de 5mm y 30 grados, y se insufla el CO2 con una presión máxima de 8 mmHg, más dos trócares adicionales de 3 mm, uno en lado derecho y otro izquierdo.

Complicaciones: sepsis, infarto intestinal, perforación, peritonitis, síndrome de intestino corto.

BIBLIOGRAFIA:

1.- Baeza HC, Escobar-Izquierdo MA,  y cols. Malrotacion y Vólvulus Intestinal Perinatal. Acta Pediatr Mex 2008; 29(2):73-77.

2.- Martinez Ferro M, Bignon H, Figueroa M. Operación de Ladd Laparoscópica en el Recién Nacido. Cir Pediatr 2006;19:182-184.