gastrosquisis silo colocacion

 

La gastrosquisis es una enfermedad congénida del recién nacido en la cual existe una evisceración o salida del contenido abdominal a través de un defecto de la pared abdominal de aproximadamente 4 centímetros localizado a la derecha de la base de implantación del cordón umbilical. La falta de cierre completa de la pared abdominal hace que las visceras como intestino delgado, intestino grueso y estómago y otros órganos, estén expuestos al liquido amniótico por mucho tiempo durante la etapa fetal.  Estos órganos presentan por fuera signos de inflamación crónica y engrosamiento. La incidencia es de 1 en 10,000 recién nacidos y el 15-45% puede tener malrotación, vólvulus, atresia, o infarto  intestinal. La causa es desconocida.

Se asocia a prematurez en el 58% de los casos. La edad promedio de las madres es de 20 años.

La Gastrosquisis es frecuentemente diagnosticada prenatalmente mediante ecografía a partir de la 14ª semana de gestación en la que se aprecian asas intestinales flotando en el líquido amniótico, los niveles de alfa-feto proteína son elevados.

El bebé debe nacer a las 37 semanas mediante cesárea y debe llevarse a la madre a un hospital que cuente con cuidados intensivos neonatales. El día de la cesárea se puede planear hacer la reparación de la gastrosquisis del bebé en forma simultánea en otro quirófano, el tratamiento consiste en introducir los organos a la cavidad abdominal y cerrar el defecto colocando una jareta alrededor del defecto y anudar llamado Cierre primario, ésto solo se logra en dos terceras partes de los casos. El procedimiento es una urgencia quirúrgica y se debe realizar en las primeras 12 a 24 horas.

Por otra parte cuando la cavidad abdominal es pequeña dado que no se desarrolla por la ausencia de los órganos en su interior y cuando uno intenta regresarlos a la cavidad abdominal en forma operatoria, éstos no caben, éste es uno de los problemas con los que se enfrenta el cirujano pediatra al intentar resolver el problema de gastrosquisis.

Se tiene que hacer el cierre en forma diferida en dos tiempos. El primero es colocar un silo de silicona, malla de Schuster o una bolsa plástica estéril especial de sangre, plasma o solución salina suturada al borde del defecto de la pared abdominal (aponeurosis y piel como segundo plano) para proteger los intestinos expuestos con la técnica de chimenea con reducción gradual, a gravedad. Cubriendo únicamente el sitio de sutura del silo a la piel con gasas húmedas con isodine. Diariamente en un lapso de 3 a 10 días se reducirá la bolsa plástica estéril y así damos tiempo a que disminuya la inflamación de éstos órganos y puedan  regresar  a la cavidad abdominal. El segundo tiempo  es hacer el cierre de la pared abdominal y se puede cerrar con puntos totales separados con vicryl 1, o bien con puntos separados por capas con vicryl 2/0 y piel con dermalón 4/0.  Se maneja al recién nacido en cuidados intensivos. Se enfrenta el riesgo de infección o septicémia que puede complicar la evolución del enfermo por lo que se protege con antibióticos, se apoya al bebe con nutrición parenteral total, ventilación respiratoria, sedante (fentanyl) y relajante muscular (vecuronio) a infusión contínua a dosis habituales, liquidos intravenosos calculados, sonda orogástrica, control térmico y signos vitales y asistencia extrema.

Existe el procedimiento llamado Simil exit donde se opta por atender al recién nacido con gastrosquisis a las 35 semanas de gestación. En esa etapa los intestinos tienen menos inflamación visceral o visceritis, lo cual ayuda a introducir los intestinos al interior del abdomen del bebe en forma gentil y cerrar el defecto con puntos simples, con una jareta o dos según el caso. Esto evita dos eventos anestésico-quirúrgicos ya descritos y reduce el tiempo de estancia hospitalaria.

El 90% de éstos pacientes tienen una evolución favorable, pero pueden asociarse a otros problemas y entonces el pronóstico se modifica sobre todo cuando hay vólvulus o síndrome de intestino corto u otro tipo de malformaciones (renales, cardiacos, neurológicos, pulmonares).

Bibliografía:

1.- Ledbetter DJ. Gastroschisis and omphalocele. Surg Clin N Am. 2006;86:249-260.

2.- www.pedsurg.com

3.- Alvarado J, Ayque F. Experiencia en el Manejo de Gastrosquisis. II World Congress of the Federation of Pediatric Surgical  Associations of the South Cone of América.  September 9-12, 2007 Hotel Hilton Argentina.

4.- Pérez LH, Licona IC, Mora Fol JR, y cols. Estudio comparativo entre la reducción forzada y la reducción a gravedad en el manejo de  Gastrosquisis. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica 2006(13):56-62