CONCEPTO:

El sangrado de tubo digestivo (STD) es la expulsión de sangre fresca o químicamente alterada (digerida) por los orificios naturales del tracto gastrointestinal ( boca y ano).

CLASIFICACION:

El Sangrado de tubo digestivo se divide en alto (STDA) y en bajo (STDB) según la localización del mismo. Se denomina alto cuando se origina de la boca al ángulo de treitz y bajo del ángulo de treitz al ano.

ETIOLOGIA:

     Es muy importante saber las diferentes causas de sangrado según la edad dado que son diferentes, en el neonato o recién nacido las principales causas son la ingesta de sangre materna como primer lugar y luego esofagitis (inflamación del esófago) y gastritis o úlcera gastroduodenal. En lo que refiere a sangrado por el ano en el neonato las principales causas son ingesta de sangre materna, fisura anal, colitis infecciosa, enterocolitis necrosante y alergia a la proteína de la leche.

     Dentro de las edades de 1 mes a los 2 años las principales causas de sangrado alto son esofagitis, gastritis ( por estrés o medicamentos), duodenitis (inflamación del duodeno) y várices esofágicas ( en pacientes con problemas de hígado), y las inferiores son fisura anal, invaginación intestinal, divertículo de Meckel,  pólipo juvenil, colitis infecciosa y alergia alimentaria.

     Las causas de sangrado alto en niños mayores de 2 años son gastritis y duodenitis, úlcera gástrica por estrés, esofagitis por reflujo o medicamentosa, várices esofágicas, ingesta de cáusticos y cuerpo extraño en vía digestiva. Las causas de sangrado bajo son fisura anal, colitis infecciosa ó alérgica, pólipo juvenil y enfermedad inflamatoria intestinal.

CUADRO CLINICO:

Dentro de las principales manifestaciones clínicas son la hematemesis (vómito de sangre fresca), vómitos en pozos de café (sangre digerida), melena (evacuaciones negras como chapopote), hematoquecia (sangre roja obscura por el recto en las evacuaciones) o rectorragia (sangre roja fresca  por el ano).

Los pólipos son la causa más frecuente de rectorrágia en la infancia y su localización en el recto es frecuente, en su mayoría son únicos y benignos. El tacto rectal es suficiente para hacer el diagnóstico y su resección con el apoyo de un anoscopio es la cura definitiva. La rectorrágia indolora es caracteristica también de los pólipos juveniles y para hacer el diagnóstico se requiere revisar toda la extensión del colon.

Si el número de pólipos en un paciente es más de 10 debe considerarse que este es portador de un síndrome. Esto tiene una implicación, ya que el riesgo de cáncer aumenta con el número de pólipos. El Sindrome de Peutz-Jeghers está caracterizado por la presencia de pólipos hamartomatosos asociados a una pigmentación  de los labios, la mucosa oral y la piel.

Las petequias y la púrpura son indicativas de trombocitopenia y coagulopatía. La púrpura de Schonlein-Henoch presentan lesiones características en los miembros inferiores y los glúteos.

La duplicidad rectal puede confundirse con las otras lesiones anorectales , lo que hace que el diagnóstico se demore en establecerse.

La invaginacion intestinal se instala súbitamente en niños eutróficos por lo general con antecedentes de enfermedad respiratoria alta o diarreica. El motivo de consulta es llanto e irritabilidad ocasionados por dolor de tipo cólico intermitente seguidos de letargia o desmayo, palidez marcada  y la presencia de una masa palpable en el abdomen. Las evacuaciones con sangre en gelatina de grosella son un signo tardío de sufrimiento intestinal que debe ser diferenciado de una disentería por Shigella o amibiana.

EXAMENES DE LABORATORIO:

1.- Biometría Hemática completa, Química Sanguínea, Pruebas de Coagulación, Pruebas Cruzadas, Grupo Sanguineo y Rh, Plaquetas, Prueba de Apt (para descartar deglución de sangre materna)

ESTUDIOS DE GABINETE:

  1. Radiografía simple de abdomen: Obstrucción intestinal, perforación.
  2. Tránsito Digestivo: Tumores, Enfermedad de Crohn.
  3. Colon por enema: Invaginación intestinal
  4. ENDOSCOPIA: Esófagogastroduodenoscopía: de elección en STDA, diagnostica del 90 al 100% de los casos. Se debe reaizar en las primeras 12 a 18 horas. Rectosigmoidoscopía y Colonoscopía en STDB recurrente; es útil en pólipos, enfermedad inflamatoria intestinal, malformaciones arteriovenosas y tumores.
  5. Métodos isotópicos: Util en hemorrágias subagudas e intermitentes. Pertecnetato con Tecnesio 99: captado por la mucosa gástrica ectópica en el divertículo de meckel y la duplicación intestinal. Sensibilidad 85%, especificidad 95%. Tiene un 15% de falsos positivos ulcus duodenal, aneurisma aórtico, hemangiomas. Tiene un 25% de falsos negativos: Hemorrágia masiva, vólvulo. Sulfuro Coloidal TC- 99: detecta sangrados con flujo de 0.1ml/min. Eritrocitos marcados con TC-99: Util para sangrados intermitentes.
  6. Laparotomía: de indicación rara: sangrados masivos.

TRATAMIENTO:

  • Tratamiento del choque con  medidas habituales con reposición de volumen.
  • Tratamiento del STD moderado a severo:
  1. Aspirado nasogástrico, vía venosa, transfusión de sangre o derivados.
  2. Lavado gástrico con solución salina a temperatura ambiente
  3. Antiácidos: Hidróxido de aluminio o hidróxido de sodio a 0.5 – l ml/kg/dosis (máximo 30 a 60 cc/dosis) cada 2 horas para mantener el pH gástrico mayor a 5, vigilar hipofosfatemia.
  4. Omeprazol, Lansoprazol o pantoprazol a l mg/kg/dia.
  5. Sucralfato: Tampona el ácido y absorve pepsina y sales biliares. Tiene la misma eficacia que los antiácidos. Se usa en dosis de 0.5 -1 gr cada 6 horas v.o.
  6. Vasopresina: disminuye el flujo del sistema porta dosis de choque 0.3 U/Kg ( max. 20U) diluida en 2cc /kg de suero glucosado o fisiológico en 20 minutos, continuándose con una infusión de 0.2-0.4U/1.73m2, durante 24 horas. También se puede usar somatostatina.
  7.  Embolización selectiva de la arteria sangrante.
  8. Tratamiento del sangrado por várices esofágicas: Sonda de Sengstaken- blackemore: controla la hemorrágia en el 90% de los casos aunque el sangrado reaparece en el 20 a 30% de los casos. Escleroterápia: controla el sangrado y sirve como profiláxis. Vasopresina y Propanolol se usan para evitar la recurrencia del sangrado.
  9. Manejo de la Rectorrágia: Comprobación de la presencia de sangre con presencia de Guayaco. Fisura anal (frecuente), Hemorroides (raro), pólipo rectal.
  10. Manejo del sangrado oculto: Etiología: Reflujo gastroesofágico, enfermedad inflamatoria intestinal, alérgia a las proteinas de la leche de vaca. Diagnóstico: tránsito gastrointestinal, endoscopía

BIBLIOGRAFIA:

  1. Ardela DE. Hemorrágia Digestiva en el Niño. Bol Pediatr 1998 (38): 204-206.
  2. Sagaro E. Sangrado Rectal en la infancia. Revista de Gastroenterología del Perú. 2000 (20) No.2