salmonella

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La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa, aguda y febril que se adquiere por bebibas y alimentos contaminados con la bacteria de Salmonela Typhi (bacilo de Eberth). Es de curso prolongado, puede tener complicaciones como la perforación intestinal y hemorrágias.

La Salmonella Thyphi es un bacilo gramnegativo, flagelado, no encapsulado y aneróbico facultativo. Cuenta con el Antígeno O (somático), Antígeno H (flagelar) y el antígeno Vi.

La leche, el queso, derivados lácteos, mariscos que crecen cerca de aguas residuales, las verduras regadas con aguas negras o residuales, los huevos, algunas carnes y el agua contaminada. Las moscas pueden transmitir la fiebre tifoidea transportando las bacterias a la comida y a las bebidas. También se transmite de persona a persona cuando hay poca higiene en la manipulación de alimentos, incluso las personas convalescientes de fiebre tifoidea y los portadores asintomáticos pueden transmitirla por un largo periodo (5%) ya que las bacterias se expulsan en las heces. La fiebre tifoidea se observa más en escolares y adolescentes. Las salmonelas ingresan por la boca llegan al intestino delgado donde se multiplican por un periodo de incubación de 3 a 4 días implantandose en las vellosidades del íleon, a través de las placas de peyer llegan al epitelio intestinal se desplazan a los foliculos linfoides que invaden reproduciendose en su interior, a través de los monocitos llegan a los vasos linfáticos mesentéricos desplazandose al torrente sanguíneo.

Manifestaciones clínicas: el periodo de incubación es de 7 a 14 días pero varia de 3 a 30 días dependiendo del inóculo ingerido. El comienzo de los síntomas es insidioso, fiebre contínua, en escalera hasta alcanzar los 40 grados, malestar, dolor de cabeza, pérdida del apetito, mialgias, dolor abdominal, puede haber diarrea y después estreñimiento.

Durante la primer semana: La fiebre sube lentamente, cefalea, tos, bradicardia, malestar, epistaxis en una cuarta parte de los casos, hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa.

Durante la segunda semana hay fiebre elevada sostenida de 40 grados y la fatiga, anorexia, tos y los síntomas abdominales aumentan de intensidad. El paciente acude con una enfermedad aguda, desorientado y aletargado, puede haber delirium y estupor. En la exploración puede detectarse bradicardia, hepatomegalia, esplenomegalia y distensión abdominal con dolor difuso a la palpación. Aproximadamente en el 50% de los pacientes aparece un exantema maculoso (roséola) o maculopapuloso hacia el 7° ó 10° día. Las lesiones son habitualmente discretas, eritematosas, de 1 a 5 mm de diámetro, están discretamente elevadas y palidecen con la presión; aparecen en brotes en la parte inferior del tórax y el abdomen y duran 2-3 días, al curarse dejan un ligero color marrón en la piel. En la auscultación del tórax pueden escucharse roncus y estertores dispersos.

Durante la tercera semana: Las complicaciones son frecuentes, hemorragia intestinal de las placas de peyer, perforación intestinal en el íleon que puede originar peritonitis, abscesos que pueden originar en otras complicaciones como: encefalitis, colecistitis, endocarditis, osteitis.

Durante la cuarta semana: la temperatura corporal se va restableciendo pero la debilidad persiste. Sin tratamiento muere del 10% al 30%. Con tratamiento la mortalidad se reduce al 1% y se cura en una a dos semanas.

DATOS DE LABORATORIO

En el diagnóstico de fiebre tifoidea son útiles los siguientes estudios paraclínicos:

Biometría Hemática: Con frecuencia se observa anemia normocítica y normocrómica tras varias semanas de enfermedad y esta relacionada con pérdida de sangre por el intestino o con depresión de la médula ósea. Los recuentos leucocitarios son frecuentemente bajos en relación con la fiebre y con la toxicidad, pero los límites son muy variables: con frecuencia se observa leucopenia, habitualmente no inferior a 2 500 células/mm3, tras una o dos semanas de enfermedad. Cuando se producen abscesos piógenos, los leucocitos pueden alcanzar 20 000-25 000 células/mm3. La trombocitopenia puede ser llamativa y persistir durante un periodo de hasta una semana. Frecuentemente están alteradas las pruebas de función hepática. Es común la proteinuria, muy frecuente la presencia de leucocitos y sangre en heces.

Reacción de Widal: Es útil en la segunda semana y tercera de la enfermedad, por que es cuando se encuentran los títulos elevados de anticuerpos, arriba de 1:160 son títulos significativos, el antígeno O se encuentra elevado durante la fase aguda de la enfermedad, mientras que el antígeno H permanece elevado por varios meses, esta prueba debe tomarse con reserva para el diagnóstico por que los anticuerpos O y H de S. Typhi no son únicos para este serotipo ni tampoco para la salmonelosis.

Reacción de fijación de superficie: Es considerada de un amayor susceptibilidad y especificidad que la reacción de Widal, tiene una sensibilidad del 90% y falsas negativas menores de 15%.

Hemocultivo: Positivo durante la primera semana de enfermedad en el 80% de los casos.

Mielocultivo: Le atribuye mayor porcentaje de positividad que el anterior (90%).

Coprocultivo: Empieza a ser positivo al final de la primera semana con mayor frecuencia en la segunda y tercera, es útil en portadores sinstomáticos.

Urocultivo; Es positivo en la primera semana.

Cultivo de aspirado de roséola: Se presenta en el 25-30% en los niños, permite la identificación del germen en el 90% de los casos.

Cultivo de líquido duodenal: Se aprecia en individuos con sospechas de ser portadores.

Interpretación de resultados: En los individuos no vacunados es significativo un título igual o superior de 1/160 para Ag O y Ag H. En los vacunados estos títulos pueden aumentar hasta 4 veces en el curso de enfermedades febriles no relacionadas con fiebre tifoidea, por lo que no debe utilizarse la serología como único medio diagnóstico. Los títulos altos de Ag O significan infección aguda, los títulos altos de Ag H corresponden a la fase de convalescencia.

Tratamiento: Los medicamentos que se utilizan son ampicilina, amoxicilina, trimetoprim con sulfametoxazol, ceftriaxona y quinolonas.

Las complicaciones más frecuentes son  perforación inestinal, hemorragias, aparecen después de la primer semana. Las perforaciones son de tamaño puntiforme típicamente en  el íleon distal y se acompañan de peritonitis. Tambien puede haber meningitis, endocarditis.

Prevención: Lavarse las manos antes de comer, no comer alimentos preparados en la calle, las verduras y hortalizas deben consumirse cocidas, si prefiere consumirlas crudas debe sumergirlas en agua potable clorada al menos por 5 minutos, la fruta debe ser lavada antes de pelarla o comerla, los pescados y mariscos no deben consumirse crudos, deben ser hervidos al menos 10 minutos antes de su consumo.

vacunas:

1) Vacuna inactivada preparada con fracciones de Salmonela Typhi: dos dosis por vía subcutánea con intervalos de 4 semanas y se debe dar un refuerzo cada  3 años.

2) Vacuna acelular inactivada con antígenos purificados de Salmonella(Vi), una sola dosis en el deltoides, se debe dar un refuerzo cada 3 años si persiste el riesgo de exposición. Es la más recomendada para los viajeros de más de 16 años, tiene menos efectos secundarios y requiere menos dosis. No debe aplicarse en menores de 5 años por su baja inmunogenicidad. Protección del 60 al 72% al menos durante un  año.Otorga protección después de 7 días de administrada. Es bien tolerada. (Polisacárido capsular Vi de Salmonella typhi (cepa Ty 2) 25 microgramos(Tiphin Vi) más Virus de la hepatitis A, cepa GRM (inactivada)l• 160 U’) se llama Vivaxim (Hepatitis A más Salmonella Vi).

3)Vacuna atenuada : Preparada con cepas de salmonella Typhi modificadas genéticamente para disminuir su agresividad. se administra una cápsula cada 48 horas con liquido frio una hora antes del alimento hasta completar un total de 3, la dosis de refuerzo de aplicarse a los 12 meses.