CONCEPTO:

La Alergia a la leche de vaca o a las proteinas de la leche de vaca (APLV) es una reacción de hipersensibilidad iniciada por un mecanismo inmunológico específico que puede ser mediado por IgE, por linfocitos o ser mixto.

PREVALENCIA: 2 a 7.5%;   Dos de cada tres niños con APLV tienen antecedentes familiares de atopia, asociado más fuertemente al fenotipo materno. El riesgo de atopia se incrementa cuando los padres o hermanos presentan una enfermedad atópica (20-40% y 25-30%, respectivamente) y es aun mayor si ambos padres la tienen (40-60%).

Las manifestaciones clínicas pueden clasificarse por la cronología de la aparición de los síntomas (inmediatas, intermedias o retardadas) y por el órgano o sistema afectado, por lo que la alergia se presenta en forma de síndromes.

Reacción inmediata, mediada por IgE
Síndrome de alergia oral: Se manifiesta inmediatamente al contacto con el alergeno. Incluye prurito, edema y hormigueo en labios, lengua, paladar u orofaringe y, ocasionalmente, broncospasmo. La manifestación en piel puede iniciarse con el solo contacto de la leche sobre el labio del niño, con eritema, angioedema y urticaria.
Anafilaxia: Se presenta inmediatamente o a minutos de la ingesta de la proteína. Generalmente se expresa con exantema o urticaria en piel, con hipotensión o sin ella, con tos o broncobstrucción, o con formas más graves de compromiso respiratorio que ponen en peligro la vida del paciente.

Reacción intermedia mediada por células T
Síndrome de enterocolitis: Es una forma poco común de manifestación en la que se asocian náuseas, vómitos, hipotonía, palidez, letargo y diarrea que aparece pasadas 1-3 h de la ingesta de la proteína, pudiendo acompañarse de deshidratación y acidosis. El niño puede impresionar séptico.

Reacción retardada mediada por células T
Enteropatía por proteína alimentaria: Enfermedad caracterizada por diarrea crónica resultante de malabsorción intestinal. Los síntomas incluyen: diarrea crónica, esteatorrea, distensión abdominal, anemia grave y retraso de crecimiento. Puede desarrollar enteropatía perdedora de proteína que conduce a edema por hipoalbuminemia y grave impacto nutricional.

Reacción intermedia o retardada, no mediada por IgE
Proctitis y proctocolitis: En general se presenta en el primer trimestre y es la forma clínica más frecuente en niños alimentados exclusivamente con leche materna. En general son niños que lucen saludables y cuyo único síntoma puede ser el hallazgo de sangre (trazas o estrías) en la materia fecal, con moco. La pérdida de sangre puede ser mínima y es rara la presencia de anemia.
En niños alimentados con leche de vaca, la persistencia e intensidad del sangrado pueden agravarse, con anemia por pérdida, por lo que pueden requerir internación, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.

Reacción de mecanismo mixto, mediado por células y por IgE
Esofagitis eosinofílica: Este cuadro puede presentarse no sólo en el primer año de vida; es más frecuente en niños mayores y se observa aun en adultos. La expresión clínica es el reflujo gastroesofágico que no responde al tratamiento habitual. Con vómitos y regurgitaciones, trastornos en la alimentación e irritabilidad, a los cuales pueden agregarse dolor abdominal. Los síntomas pueden ser intermitentes o esporádicos y agravarse en niños mayores o adultos con disfagia, estrecheces e impactaciones de alimentos.
Gastroenterocolitis eosinofílica: Es un cuadro poco frecuente y muy heterogéneo. La localización y la profundidad de las lesiones que acompañan este cuadro determinan las distintas manifestaciones, que se clasifican en formas: mucosa, muscular y serosa.
El compromiso de mucosa se asocia a diarrea, náuseas, vómitos, sangrado o malabsorción. Si afecta el intestino delgado se puede presentar como enteropatía perdedora de proteínas y retraso de crecimiento. La afectación de la muscular produce síntomas obstructivos y la de la serosa, ascitis eosinofílica.
En casi el 50% de los casos hay dolor abdominal, vómitos y diarrea. Es frecuente el fallo de crecimiento y la dismotilidad gástrica.
En estos cuadros, la confirmación diagnóstica es endoscópica y se requiere evaluación histológica, que se caracteriza por el infiltrado eosinofílico en los tejidos. La eosinofilia periférica ocurre en dos tercios de los pacientes.

Otras formas clínicas de presentación
Vómitos. Simil reflujo gastroesofágico: Más frecuente en el primer semestre de la vida. Cuadro caracterizado por vómitos, que puede asociarse con mal progreso de peso, irritabilidad y rechazo del alimento.
Constipación: Esta forma de presentación es controvertida y frecuentemente su diagnóstico es dificultoso. Se asocia a pujos y tenesmo preevacuatorio, exantema perianal, fisuras y eosinofilia rectal.
Irritabilidad-cólicos: Con frecuencia, se lo considera parte de la sintomatología de todo cuadro de APLV. El mecanismo fisiológico de los cólicos en los niños es poco claro. No son mediados por IgE y el papel de la alergia alimentaria como agente causal o factor predisponente es discutido, con bajo nivel de evidencia científica. Debe considerárselo solamente en aquellos lactantes con irritabilidad sin patrón horario definido, llanto por más de 3 h por día y, si se asocia a rechazo de la ingesta o exacerbación postprandial, con deterioro ponderal.

Manifestaciones extragastrointestinales
Cuadros dermatológicos: La dermatitis atópica se asocia al aumento de la permeabilidad intestinal. Extensas urticarias pueden ser atribuidas a alergias alimentarias pero también pueden originarse por otras causas.
Cuadros respiratorios: Rinitis, hiperreactividad bronquial, asma y hasta otitis serosa media, si bien siempre se relacionaron a alergenos inhalatorios, recientes estudios indican que además podrían estar involucrados mecanismos de alergia alimentaria.
Otras posibles manifestaciones: Enfermedades articulares, edemas recurrentes, cefaleas, migraña, y síndrome de fatiga crónica. En estas probables presentaciones no está establecida la asociación con reacciones inmunológicas anormales.

DIAGNOSTICO: El diagnóstico de Alérgia a las proteinas de la leche de vaca  (APLV) se basa, en la mayoría de los casos, en la sospecha clínica y la respuesta del paciente a la exclusión de la dieta del presunto alergeno.
Idealmente, este tipo de intervención empírica debe ser confirmada mediante una prueba de provocación, para remedar la sintomatología ante la reintroducción del alergenos.

TRATAMIENTO:

  1. Seno materno exclusivamente.
  2. Suprimir a la Madre del bebé la leche y sus productos o derivados.
  3. En el bebé evitar las fórmulas de leches que contengan leche de vaca en su tamaño molecular normal y administrar una leche extensamente hidrolizada por 12 meses. Ejemplo: Enfamil Nutramigen, Enfamil Pregestimil, Alfaré y Pepti Juniors, Friso Allergy Care, Althéra. En los niños que no mejoran con un hidrolizado extenso de proteínas se administra una fórmula a base de aminoácidos (AA).  Tales como:  Neocate LCP(primeros 11 meses), Neocate Advance (del año en adelante) , Ele care, Alfaré, Alpha Pro Elemental a base de aminoácidos. Se pueden usar las fórmulas de Soya: Nan Soya, Enfamil Soya, Isomil 2 Soya. Se pueden usar también las leches parcialmente hidrolizadas como: Nan HA, Similac Sensitive  HA, Friso HA. La fórmula de soya está indicada en mayores de 6 meses, por la reactividad cruzada entre proteina de leche de vaca y proteina de soya en un 70 a 80%, es decir que también pueden ser alérgicos a la soya los menores de 6 meses.
  4. Existen también las fórmulas de arroz hidrolizadas como la Blemil plus Arroz 1 y 2, y la Alpha Pro Rice 1 y 2

BIBLIOGRAFIA:

  1. Orsi Marina, Fernández Adriana, Follet FR y cols. Alergia a la proteina de la leche de vaca. Propuesta de guia para el manejo de alergia a la proteina de la leche de vaca. Arch argent pediatr 2009, vol 107 No. 5