uretroplastia

La hipospadias es una malformación congénita del pene, que se debe a

una fusión incompleta de los pliegues uretrales en la línea media, dejando el meato en una posición anómala entre el glande y el periné. La mayoría se caracterizan por presentar un prepucio alado, ausente por ventral y un grado variable de incurvación peneana o cuerda.

Incidencia: 1 a 8 recién nacidos por 1000 nacimientos vivos.

En el año 1994 el doctor Warren Snodgrass utilizó una nueva técnica, que permite tubularizar la placa uretral, realizando una incisión profunda en la línea media, desde el meato hasta el extremo distal del glande, logrando una uretra de calibre normal, sin necesidad de usar un colgajo. Las edades de los paciente oscilaron entre el año y dos meses hasta 8 años sin cirugía previa.

Clásicamente la cirugía se retrasaba hasta los 3-5 años de edad, generalmente se usan sondas durante 7 dias con reposo del niño en cama durante este tiempo. En la actualidad se recomienda la edad entre 3 y 18 meses porque hay ventajas psicológicas, el manejo postoperatorio en cuanto a curas, vendajes cateterismos etc, es más sencillo a estas edades y la cirugía con bloqueo caudal puede realizarse en forma ambulatoria, el niño puede ir a casa el mismo día de la cirugía con un catéter a un doble pañal. Para obtener un campo libre de sangre se utiliza un torniquete (liberandolo cada 30 a 45 minutos) o lidocaina 1% con adrenalina al 1:1000,000 (1 a 2ml en la placa uretral). Para la uretroplastia se utilizan suturas de 6 y 7 ceros de Vicryl (polyglactin 910), Monocryl (poliglecaprone 25) o PDS (polydiaxonone).

 Técnica Quirúrgica:

Esta técnica consiste en crear la neouretra, tubularizando la placa uretral, sin necesidad de usar un colgajo de piel o de mucosa adicional. Se comienza realizando una incisión circunferencial, a 2 mm proximal al meato hipospádico, luego se realiza el denudamiento, liberando las adherencias del dartos al cuerpo peneano. Con esta maniobra en la mayoría de los pacientes es posible corregir la incurvación, si ésta persiste después de realizar una erección artificial, se puede hacer una plicatura dorsal de Nesbitt. Luego se infiltra la zona ventral del glande alrededor de la placa uretral con una solución de epinefrina al 1:1000,000 para disminuir el sangrado. A continuación se separan los bordes laterales de la placa uretral del glande realizando dos incisiones paralelas longitudinales, a una distancia de 6 a 8 mm, disecando el glande hacia ambos lados para facilitar el cierre posterior. Se traccionan suavemente los bordes de la placa, para visualizar la línea media, y se realiza una incisión profunda abarcando la mucosa y la submucosa desde el meato hasta el extremo distal del glande. Este es el paso clave de esta plastia, que permite ampliar la placa y hacer la tubularización sin usar un colgajo adicional. La placa queda así dividida en dos segmentos que se suturan en la línea media con una sutura fina reabsorbible con puntos separados sobre una sonda de silicona 6 Fr. La superficie dorsal de la placa no se sutura y se reepiteliza sin cicatriz. Para proteger la sutura de la neouretra, se diseca un colgajo vascularizado de tejido subcutáneo del prepucio dorsal y se fija sobre ella. Luego se hace el cierre de las alas del glande en la línea media, y finalmente se realiza la plastia prepucial resecando el prepucio redundante.

La técnica descrita por W Snodgrass, cuyo paso clave es la incisión de la placa uretral en la línea media que permite ampliar el diámetro uretral para realizar un cierre sin tensión y dejar el meato en posición vertical. El material de sutura que se usó para la plastia uretral fue  PDS 7/0. A todos se les colocó 3 dosis profilácticas de cefotaxima, y ninguno presentó infección interrecurrente. La sonda uretral se deja  durante 7 días y se retira al momento del alta o bien se da de alta y se retira cuando se cita a los 7 días en el consultorio. Las complicaciones que se presentan son microfistulas que cierran espontáneamente. Los puntos subcuticulares con  monocryl 6/0 previenen las marcas inestéticas.

VIDEOTECA:

  1. http://www.youtube.com/watch?v=9_bpdXXM0Lo
  2. http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=Y6zb80XU28c&feature=endscreen
  3. http://www.youtube.com/watch?v=OGTVcsLEYSo&list=PLC5B4D8DA36CB282C&index=7
  4. http://www.youtube.com/watch?v=k_e65t6xIEY

BIBLIOGRAFIA:

1.- Castro Felipe.  EXPERIENCIA CON LA TÉCNICA DE SNODGRAS EN HIPOSPADIAS DISTALES. Revista Chilena de Urología  2002 (67) No. 2

2.- Snodgrass W. Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J Urol 1994; 151-:464

3.-Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hirwitz R. Caldome A, Ehrlich R. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J. Urol 1998; 159: 2129.

4.- http://www.uropediatria.com/hipospadias.html

5.- http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n1/v44n1a04.pdf

6.- http://www.hypospadias-surgery.com/es_hs_start2.html